4月21日訊 隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，國(guó)家醫(yī)療保障體系日益建立和完善。醫(yī)保部門將越來(lái)越多的創(chuàng)新醫(yī)藥技術(shù)納入報(bào)銷目錄，極大地緩解了民眾對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的焦慮。
近年來(lái)，醫(yī)保部門對(duì)價(jià)格比較高的創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)品主要采取了談判準(zhǔn)入的方法，通過(guò)必要的篩選、測(cè)算、談判，優(yōu)選醫(yī)藥產(chǎn)品，降低支付價(jià)格并納入醫(yī)保報(bào)銷。很多人都覺得，新藥納入醫(yī)保目錄就意味著“完滿的結(jié)局”：今后醫(yī)生可以更充分地處方使用、患者可以獲得費(fèi)用報(bào)銷、廠商產(chǎn)品銷量也會(huì)有顯著提升，多方共贏。但在現(xiàn)實(shí)中，獲得醫(yī)保準(zhǔn)入的新藥并不一定會(huì)很快獲得臨床應(yīng)用，醫(yī)院和藥店中也有可能拿不到這些藥，或者拿到了暫時(shí)無(wú)法獲得報(bào)銷，一段時(shí)間以后，有些醫(yī)保談判藥的情況可能還是如此尷尬，如果是這樣，談判藥品進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷目錄的惠民效果就會(huì)打折扣。
國(guó)家醫(yī)保談判藥品的后續(xù)落地問(wèn)題，近些年來(lái)一直存在。業(yè)界逐步意識(shí)到，藥品通過(guò)醫(yī)保談判進(jìn)入報(bào)銷目錄，還需厘清各項(xiàng)制度，協(xié)調(diào)多方利益，納入醫(yī)保目錄不是結(jié)束，而是新的開始。
梳理醫(yī)保談判藥品的后續(xù)落地流程會(huì)發(fā)現(xiàn)，影響相關(guān)進(jìn)展的環(huán)節(jié)主要來(lái)自跨部門政策銜接、地方醫(yī)保的具體制度安排，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店經(jīng)營(yíng)管理等方面的考量。
充分考慮政策銜接
目前，新藥談判準(zhǔn)入是醫(yī)保部門推進(jìn)的工作，藥品納入報(bào)銷目錄后，醫(yī)保部門內(nèi)部的政策相對(duì)容易協(xié)調(diào)。例如在醫(yī)?？傤~控制、次均費(fèi)用控制等方面，可以對(duì)談判藥品進(jìn)行特殊規(guī)范。但跨部門的政策，就有需要再協(xié)調(diào)的地方，例如藥占比控制、基藥使用數(shù)量、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效考核等。
政策協(xié)調(diào)工作近年來(lái)已有長(zhǎng)足進(jìn)展。2019年底，《國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2019年國(guó)家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》就明確提出，“不得以醫(yī)保總額控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比等為由影響談判藥品的配備使用”，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少了羈絆，推動(dòng)了談判藥品的落地應(yīng)用。
另一方面，由于跨部門都有多項(xiàng)政策需要發(fā)布，互相交錯(cuò)互動(dòng)，即使沒(méi)有直接影響，間接影響也是有可能存在的。例如衛(wèi)健部門強(qiáng)調(diào)基藥的配備使用比例，如果疊加了醫(yī)保集采藥品的約定量要求，就可能對(duì)談判藥品的使用產(chǎn)生一定影響。因此，跨部門之間的政策銜接需進(jìn)一步深化。
地方制度安排與管理權(quán)衡
地方醫(yī)保對(duì)于談判藥品的制度安排，是其能否順利落地的重要因素。
新藥的談判準(zhǔn)入是國(guó)家醫(yī)保開展的工作，因此也被稱為“國(guó)談藥品”，但我國(guó)醫(yī)保體系中地方醫(yī)保掌握著本地區(qū)的醫(yī)保資金，是醫(yī)保報(bào)銷支付的實(shí)操部門，談判藥品往往是費(fèi)用和價(jià)格較高的品種，如果地方醫(yī)保資金緊張或?qū)λ幤焚M(fèi)用控制措施（尤其是門診）較為嚴(yán)格，就有可能對(duì)談判藥品的落地應(yīng)用產(chǎn)生影響。
為推進(jìn)地方醫(yī)保的配套措施，國(guó)家醫(yī)保局多次發(fā)布相關(guān)工作方案，要求地方將談判藥品“及時(shí)在采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)；及時(shí)調(diào)整更新醫(yī)保信息系統(tǒng)，制定結(jié)算管理辦法；積極探索符合本地實(shí)際的支付方式”等。不過(guò)，由于各地情況不同，面臨的約束條件各異，因此，在執(zhí)行國(guó)家層面相關(guān)要求時(shí)，各地醫(yī)保都會(huì)進(jìn)行謹(jǐn)慎的制度安排和管理權(quán)衡。
目前有一些研究提示，我國(guó)各地醫(yī)保對(duì)于國(guó)家談判藥品的落地實(shí)施采取了多樣化的路徑選擇和綜合性的管理措施：
有些地方將談判藥品納入常規(guī)乙類目錄管理，與其他目錄內(nèi)藥品一視同仁；有些將其納入門診慢性病特殊病目錄管理，給予更高的報(bào)銷金額限制；有些將其納入單獨(dú)支付管理，實(shí)施單獨(dú)的報(bào)銷政策；有些納入門診按病種支付管理，進(jìn)行打包支付……當(dāng)然，大多數(shù)地區(qū)采用復(fù)合管理措施，基于談判藥品不同的特點(diǎn)，將之分別歸入不同類別，分類管理。
在各地醫(yī)保建立當(dāng)?shù)刂Ц斗绞降耐瑫r(shí)，管理部門大多采用定點(diǎn)定員的管理辦法，對(duì)談判藥品的處方和使用進(jìn)行規(guī)范。很多地區(qū)要求，談判藥品必須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥房銷售使用，必須由定點(diǎn)醫(yī)師開具處方，患者的適應(yīng)癥必須有嚴(yán)格的限制等等，形成“三定、四定、五定”的管理規(guī)范。
顯然，對(duì)于醫(yī)保談判藥品全面細(xì)致的管理，地方上規(guī)范了其處方應(yīng)用，保護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｍ瑫r(shí)加大了管理的難度，對(duì)談判藥品落地應(yīng)用提出了一定挑戰(zhàn)。
在醫(yī)療機(jī)構(gòu)落地的難題
上述管理部門的政策設(shè)計(jì)，最后都要落實(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體工作中，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有其復(fù)雜的經(jīng)營(yíng)管理考量，因此，醫(yī)保談判藥品的落地應(yīng)用，往往在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中體現(xiàn)得最為復(fù)雜。
一方面，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于自家的用藥目錄都有嚴(yán)格的管理要求。通常，規(guī)模在1200～1500種左右。相比近3000個(gè)品種的醫(yī)保藥品目錄，本來(lái)就有所取舍，并非所有醫(yī)保目錄藥品都在醫(yī)院用藥選擇范圍之內(nèi)。同時(shí)，醫(yī)院對(duì)院內(nèi)用藥目錄的調(diào)整有具體規(guī)范，需要召開藥事會(huì)議進(jìn)行論證分析、謹(jǐn)慎選取，并非納入了醫(yī)保目錄就一定會(huì)納入醫(yī)院目錄。如果有納入了醫(yī)保目錄就一定在院內(nèi)可以處方使用的想法，是忽視了醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體管理規(guī)范的一廂情愿。
另一方面，雖然臨床工作中對(duì)納入醫(yī)保的談判新藥是持歡迎態(tài)度的，但醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理也有具體考量。有些談判藥品所針對(duì)的是少見甚至罕見疾病，臨床用量較少，醫(yī)院不太可能大批量提高采購(gòu)，在真正需要時(shí)進(jìn)行臨時(shí)采購(gòu)更符合管理需求。當(dāng)然，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨時(shí)購(gòu)藥的管理也很嚴(yán)格。
同時(shí)，雖然醫(yī)保和衛(wèi)生部門都提出，不能以費(fèi)用控制政策為由限制談判藥品的使用，但這些控費(fèi)政策的效果都是廣泛而真實(shí)存在的，新的控費(fèi)措施（例如DRG、DIP）也正在推進(jìn)路上，醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理中，為安全起見，不會(huì)對(duì)哪種藥品大開方便之門。
還有一個(gè)容易被忽視的問(wèn)題，就是藥品適應(yīng)癥的限制。談判藥品往往是新藥，其藥品說(shuō)明書上的適應(yīng)癥限制寫得比較明確，醫(yī)保準(zhǔn)入時(shí)，也會(huì)參照說(shuō)明書和臨床專家意見，對(duì)適應(yīng)癥范圍進(jìn)行明確規(guī)范。到了臨床應(yīng)用中，醫(yī)生面對(duì)的病情復(fù)雜多樣，難以完全對(duì)應(yīng)醫(yī)保目錄中記載的適應(yīng)癥限制，這就使得醫(yī)生在處方使用時(shí)面臨后續(xù)被拒付或處罰的風(fēng)險(xiǎn)。
“醫(yī)院-藥店”雙通道建設(shè)
可見，在主管部門針對(duì)談判藥品落地應(yīng)用進(jìn)行了多種制度設(shè)計(jì)和安排之后，到了醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理層面，依然面臨一些繞不開的困惑，亟需紓困。而由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況復(fù)雜，面臨諸多管制措施，因此也有不少專家學(xué)者提出通過(guò)藥店途徑來(lái)推廣談判藥品，即建立“醫(yī)院-藥店”雙通道機(jī)制。
據(jù)悉，一些地方已在積極推進(jìn)談判藥品在藥店途徑的落地。不過(guò)，在具體推行中，藥店途徑同樣面臨挑戰(zhàn)。
一方面，藥店銷售和推廣醫(yī)保談判藥品，需要建立完善的管理制度，與醫(yī)院、醫(yī)保進(jìn)行對(duì)接。另一方面，由于談判藥品的限制較多，大多用量有限，而醫(yī)院處方外配尚未形成大規(guī)模態(tài)勢(shì)，所以，藥店銷售談判藥品的預(yù)期數(shù)量和收益目前來(lái)說(shuō)還有局限，其經(jīng)營(yíng)積極性還有待調(diào)動(dòng)。要建立“醫(yī)院-藥店”雙通道推進(jìn)談判藥品的落地，也需進(jìn)行更細(xì)致的制度設(shè)計(jì)。
小結(jié)
我國(guó)醫(yī)保部門通過(guò)談判準(zhǔn)入的方法將創(chuàng)新藥品納入醫(yī)保目錄，既降低了藥品價(jià)格，又使患者能夠獲得費(fèi)用報(bào)銷，利國(guó)利民。好的政策要真正落地實(shí)施，還需梳理相關(guān)制度，有更優(yōu)的政策設(shè)計(jì)和強(qiáng)有力的政策實(shí)施，協(xié)調(diào)各方利益。寄望我國(guó)醫(yī)保談判藥品后續(xù)落地機(jī)制能夠更加完善，為提高我國(guó)民眾的醫(yī)療保障水平發(fā)揮更大效用。
