醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號
國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關于
建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格
管理制度的指導意見
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局：
為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，按照《中華人民共和國醫(yī)師法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號，以下簡稱《條例》）、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”）、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”）等法律法規(guī)要求，現(xiàn)就建立定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理制度提出如下意見。
一、明確管理對象
管理對象為定點醫(yī)藥機構涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員，主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構為參保人提供使用基金結算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術類等衛(wèi)生專業(yè)技術人員，以及定點醫(yī)療機構負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫(yī)藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。相關人員按照其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構與醫(yī)療保障經辦機構簽訂的服務協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格（不涉及行政許可準入和事前備案），為參保人提供醫(yī)藥服務，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關人員應當按照醫(yī)療保障服務協(xié)議約定，作出并履行服務承諾。服務承諾應包括遵守法律法規(guī)和服務協(xié)議使用醫(yī)?；穑兄Z為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；?，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等內容。
二、壓實管理責任
國家醫(yī)療保障局指導和推動各級醫(yī)療保障部門開展相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，開發(fā)建設相關人員醫(yī)保支付資格管理模塊，完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，明確相關管理要求，健全工作標準和信息化管理工具。
各省級、地市、縣級醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌推進并規(guī)范本行政區(qū)域相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強對醫(yī)療保障經辦機構落實支付資格管理工作的監(jiān)督檢查。各省級醫(yī)療保障部門應根據(jù)實際情況組織制定實施細則，進一步細化記分依據(jù)、記分細則、暫停期限、修復機制等，在壓實定點醫(yī)療機構責任基礎上，分步驟穩(wěn)妥實施，三年內逐步將相關責任人員納入記分管理，確保平穩(wěn)落地。探索將相關人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系。各省級醫(yī)療保障行政部門應將本省實施細則和年度記分、暫停、終止情況報國家醫(yī)保局備案。
各級醫(yī)療保障經辦機構負責定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，加強醫(yī)?；饘徍私Y算管理。對違法或違反服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構的相關責任人員，在對定點醫(yī)藥機構作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎上，由作出處理的部門認定相關責任人員的責任（即作出行政處罰后由行政部門認定相關責任人員的責任，作出協(xié)議處理后由經辦機構認定相關責任人員的責任），根據(jù)行為性質和負有責任程度等對相關責任人員進行記分，當記分達到一定分值，暫停或終止相關責任人員醫(yī)保支付資格和費用結算。
各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責任，加強對醫(yī)療機構、醫(yī)務人員及醫(yī)療服務行為的監(jiān)督指導，依法對醫(yī)保部門移送的定點醫(yī)療機構相關人員的記分和處理情況進行后續(xù)處理。
各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責任，加強對本行政區(qū)域內定點零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)保部門移送的定點零售藥店主要負責人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調查處理。
定點醫(yī)藥機構要壓實主體責任，建立定點醫(yī)藥機構內部管理制度，落實對涉及醫(yī)療保障基金使用相關人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關法律法規(guī)和政策的培訓，組織相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾，確保相關人員知曉并遵守服務承諾，并督促指導相關人員遵守法律法規(guī)和服務協(xié)議。鼓勵定點醫(yī)藥機構將相關人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
三、完善管理流程
各級醫(yī)療保障經辦機構應當建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護、醫(yī)保結算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強基金審核結算全流程管理。
定點醫(yī)藥機構在全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口維護本機構相關人員信息，進行登記備案（附件1），取得國家醫(yī)保相關人員代碼（通過“貫標”已完成），新增相關人員或登記備案信息發(fā)生變化的應當及時維護更新，形成“一醫(yī)一檔”，并向醫(yī)務人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。由登記備案狀態(tài)正常的相關人員為參保人提供醫(yī)藥服務，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構按規(guī)定申報醫(yī)保費用；登記備案狀態(tài)異常的相關人員為參保人提供的醫(yī)藥服務，醫(yī)保費用不予結算。定點醫(yī)藥機構應對相關人員進行有效標識，在一定范圍內公開，既起到警示其他醫(yī)務人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務過程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。
醫(yī)療保障經辦機構對相關人員違反服務協(xié)議、違背服務承諾的行為，可參照記分標準對相關責任人員記分（附件2），及時將記分情況通報相關責任人員所在定點醫(yī)藥機構（含多點執(zhí)業(yè)、就業(yè)的定點醫(yī)藥機構）。當年度內記分累計達到一定分值后，按照服務協(xié)議約定，暫停或終止相關責任人員支付資格和醫(yī)保費用結算，對負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核的相關工作人員暫?；蚪K止其從事醫(yī)療費用和醫(yī)保結算審核工作，并按照醫(yī)療機構相關規(guī)定給予相應處理。定點醫(yī)藥機構、醫(yī)療保障經辦機構應當及時對已記分和暫停、終止醫(yī)保支付資格的相關責任人員開展談話、提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習，定期組織專家審議相關責任人員的整改措施，對積極改正、主動參與本機構醫(yī)保管理工作的相關人員可以采取減免記分、縮減暫?；蚪K止期限等修復措施。
四、暢通異議申訴渠道
各級醫(yī)療保障部門應當暢通異議申訴渠道，受理定點醫(yī)藥機構及其相關人員對記分結果、登記備案狀態(tài)動態(tài)維護異議提出的陳述、申辯，明確答復、修正時限，依法維護相關責任人員合法權益。應當建立健全爭議處理機制，對存在爭議的專業(yè)問題，應交由第三方專業(yè)機構或專家組進行評估鑒定，確保公平公正合理。
五、加強監(jiān)督管理措施
各級醫(yī)療保障經辦機構應當將定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理情況納入服務協(xié)議管理、年度考核范圍及醫(yī)藥機構誠信管理體系，對一個自然年度內登記備案狀態(tài)為暫停或終止的人次超過一定比例的定點醫(yī)藥機構，視情況采取相應懲處措施。及時向本級醫(yī)療保障行政監(jiān)管部門報送定點醫(yī)藥機構相關人員的記分與處理情況。
各級醫(yī)療保障行政部門應當將相關人員醫(yī)保支付資格納入監(jiān)管，加強對醫(yī)療保障經辦機構的監(jiān)督管理，規(guī)范指導經辦機構做好定點醫(yī)藥機構醫(yī)保支付資格管理工作。及時將定點醫(yī)療機構、定點零售藥店涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員的記分與處理情況通報同級衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)管部門。藥品監(jiān)管部門定期將查處的零售藥店違法行為通報同級醫(yī)療保障行政部門，醫(yī)保經辦機構依據(jù)規(guī)定采取有效措施規(guī)范相關零售藥店醫(yī)保支付資格管理。
鼓勵社會力量參與相關人員醫(yī)保支付資格管理工作，動員行業(yè)協(xié)會組織等力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進形成社會共治格局。
各級醫(yī)療保障部門要加強組織保障，做好政策宣傳解讀和輿論引導工作，確保穩(wěn)妥推進。2024年以政策宣傳、培訓等準備工作為主，2025年正式實施。已開展支付資格管理的地區(qū)，要按照本意見完善政策，2年內過渡到本意見的框架內。
附件：1?登記備案及登記備案狀態(tài)維護
2?記分規(guī)則（2024年版）（推薦）
國家醫(yī)保局
國家衛(wèi)生健康委
國家藥監(jiān)局
2024年8月23日
附件1登記備案及登記備案狀態(tài)維護
定點醫(yī)藥機構通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口，維護本機構相關人員信息，完成登記備案。登記備案內容包括：醫(yī)保相關人員代碼、姓名、醫(yī)藥機構名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術職務、登記備案狀態(tài)等。
【登記備案要求】定點醫(yī)藥機構按以下要求對相關人員進行登記備案：
?。ㄒ唬┑怯泜浒笐龅叫畔⑷?、及時準確、動態(tài)更新；
?。ǘ┒c醫(yī)藥機構應當通過動態(tài)維護窗口，對已作出服務承諾的醫(yī)保相關人員開展登記備案相關工作，并取得全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼；
（三）經相關行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應當分別由其執(zhí)業(yè)所在定點醫(yī)療機構進行登記備案。醫(yī)師執(zhí)業(yè)機構發(fā)生變化的，要按規(guī)定程序重新進行登記備案；
?。ㄋ模┫嚓P人員與所在定點醫(yī)藥機構因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫(yī)藥機構執(zhí)業(yè)（就業(yè)）或未在崗工作的，定點醫(yī)藥機構應當及時在動態(tài)維護窗口進行信息更新；
?。ㄎ澹┑怯泜浒笗和顟B(tài)期限已滿，恢復登記備案；
?。┙K止后符合相關條件重新登記備案。
【登記備案狀態(tài)】登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
相關人員經首次登記備案，登記備案狀態(tài)即為正常。定點醫(yī)藥機構應當根據(jù)經辦機構記分結果，對相關人員的登記備案狀態(tài)進行動態(tài)維護。
【登記備案狀態(tài)應用】定點醫(yī)藥機構為參保人提供醫(yī)藥服務后，按規(guī)定向經辦機構申報醫(yī)保費用。
?。ㄒ唬┑怯泜浒笭顟B(tài)正常的相關人員可以正常開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務、計費服務等，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構按規(guī)定向經辦機構申報醫(yī)保費用；
?。ǘ┑怯泜浒笭顟B(tài)暫停的相關責任人員暫停期內提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外；
?。ㄈ┑怯泜浒笭顟B(tài)終止的相關責任人員，終止其提供服務發(fā)生的醫(yī)保費用結算；
?。ㄋ模┑怯泜浒笭顟B(tài)暫?；蚪K止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結算。
【登記備案狀態(tài)聯(lián)動】在一家定點醫(yī)藥機構登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點醫(yī)藥機構的登記備案狀態(tài)也同時為暫停或終止。
定點醫(yī)藥機構或部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務，應一并將相關責任人員登記備案狀態(tài)調整為暫停；定點醫(yī)藥機構被解除服務協(xié)議，應一并將相關責任人員登記備案狀態(tài)調整為終止。相關人員對違法違規(guī)行為不負有責任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點醫(yī)藥機構的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。
【登記備案狀態(tài)恢復】登記備案狀態(tài)暫停、終止期滿后，經相關人員提出申請，并通過經辦機構評估，由醫(yī)藥機構維護為正常狀態(tài)。
附件2記分規(guī)則（2024年版）
（推薦）
國家醫(yī)保局根據(jù)記分規(guī)則執(zhí)行情況，在保持總體穩(wěn)定的前提下動態(tài)調整。記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應累積計算。記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。應綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)?；鸾痤~、行為性質、涉及相關人員數(shù)量等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣相關責任人員進行記分。
【記1—3分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內，根據(jù)行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1—3分：
?。ㄒ唬┫嚓P人員所在定點醫(yī)藥機構違反服務協(xié)議受到醫(yī)保經辦機構協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：以2號令第三十八條第（四）款“要求定點醫(yī)療機構按照協(xié)議約定支付違約金”、3號令第三十五條第（三）款“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該人員負有責任的；
?。ǘ﹫?zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構相關人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產品，被醫(yī)保部門通報的；
?。ㄈ┢渌麘?—3分的情形。
【記4—6分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關責任人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內，根據(jù)行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4—6分：
?。ㄒ唬┫嚓P人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；
?。ǘ┢渌麘?—6分的情形。
【記7—9分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內，根據(jù)行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記7—9分：
?。ㄒ唬榉堑怯泜浒赶嚓P人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫(yī)保費用結算的；
?。ǘ┢渌麘?—9分的情形。
【記10—12分情形】涉及醫(yī)療保障基金使用的相關人員出現(xiàn)以下負面情形，一個自然年度內，根據(jù)行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記10—12分：
?。ㄒ唬┫嚓P人員所在定點醫(yī)藥機構或科室涉及違反醫(yī)療保障相關法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的；
?。ǘ┍恍袠I(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術資格證書或執(zhí)業(yè)證書的；
（三）其他應記10—12分的情形。
【責任認定原則】對相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：
一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關責任人員。
重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關責任人員。
主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關責任人員。
對同一醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規(guī)、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內從重記分或加重一檔記分。
【記分結果應用】定點醫(yī)藥機構應當根據(jù)經辦機構作出的記分結果和暫停、終止處理措施，對涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)務人員采取相應管理措施：
?。ㄒ唬┮粋€自然年度內記分達到9分，登記備案狀態(tài)應當維護為暫停，期限為1個月以上6個月以下；
?。ǘ┮粋€自然年度內記分達到12分，登記備案狀態(tài)應當維護為終止。累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
